Troponin pacijenata s plućnom embolijom u metaboličkom sindromu

 Troponin pacijenata s plućnom embolijom u metaboličkom sindromu

Povišen kardijalni troponin (CTNI) kod pacijenata s plućnom embolijom je primjećen u nekoliko opservacijskih studija (Becatinni, 2007; Kilinc i sar., 2012). Troponin je senzitivan i specifičan marker, koji omogućava detekciju čak i minorne ozljede ćelija miokarda. Kod pacijenata sa ozbiljnom plućnom embolijom miokardijalna ishemija može dovesti do progresivne disfunkcije desnog ventrikula (Giannitsis i sar., 2000).

Razlog za oslobađanje troponina u cirkulaciju kod pacijenata sa PE je još uvijek nejasan. Jedan od potencijalnih mehanizama je akutni infarkt desnog ventrikula (DV), koji sekundarno povećava plućnu arterijsku rezistenciju i može uzrokovati porast troponina u plućnoj emboliji. Porast troponina je opisan i kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa plućnom embolijom. Neki od razloga otpuštanja troponina u cirkulaciju kod pacijenata sa PE može biti hipoksemija zbog nesklada perfuzije i ventilacije, hipoperfuzija kao posljedica smanjenog outputa i reduciranog koronarnog protoka krvi, kao i paradoksalni embolizam iz sistemskih vena, prema koronarnim arterijama, obično kroz foramen ovale. Transmuralna infarkcija DV je nađena u mnogobrojnim autopsijama pacijenata koji su umrli od masivne PE. Mehanizam miokardnog oštećenja i oslobađanja troponina kod pacijenata sa PE je drugačiji nego kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda (Meyer i sar. 2000). 

U studiji Pokharel i sar. (2017) na pacijentima sa metaboličkim sindromom je istraženo da li visoko-senzitivni troponin (hs-CTNI), može poslužiti za stratifikaciju rizika od kardiovaskularnih incidenata. U navedenoj studiji je nivo hs-CTNI, bio viši kod pacijenata sa MetS i rastao je sa povećanjem broja komponenti MetS. U studiju je uključeno 22 muškarca i 18 žena, prosječne dobi 50.05 ± 13.09 godina (raspon 22–70). Signifikantna elevacija CK-MB (>10 μ/L) je primjećena kod 7.5% pacijenata, dok je hs-CTNI bio povišen (⩾0.07 ng/ml) kod 45% pacijenata. Eleviran serumski mioglobin je detektovan vrlo rano nakon pojave simptoma (<4 h) u 55% pacijenata sa MetS-om. Povišen hs-CTNI i mioglobin su bili signifikantno povezani sa EKG znacima infarkta DV i ehokardiografskim znacima disfunkcije DV. Prosječno trajanje boravka u bolnici je bilo 25.2 ± 9.6 dana. Serumske vrijednosti troponina su pozitivno korelirale sa frekvencom disanja, ali nije bilo signifikantne korelacije sa vrijednostima sistolnog, dijastolnog i srednjeg arterijskog krvnog pritiska. Od neželjenih kliničkih događaja, najčeša je bila potreba za administracijom trombolitičke terapije (44% pacijenata), potom inotropna potpora kateholaminima (10%  pacijenata), dok su najmanje česte bile rekuretna PE (5%)  i smrt (5%). 

Meta analiza studija iz MEDLINE i EMBASE baze podataka u periodu od januara 1998. do novembra 2006. godine koje se odnose na procjenu prognostičkog značaja mjerenja troponina u plućnoj emboliji, preko neželjenih kliničkih događaja (smrt, tromboliza, inotropna potpora, endotrahealna intubacija, kardiopulmonalana reanimacija i rekurentna PE) je obuhvatila 1985 pacijenata, od kojih je 618 pacijenata imalo povišen CTNI u plućnoj emboliji. 122 pacijenta sa povišenim troponinom u PE su umrli (19,7%; 95% CI, 16,6 – 22,8). Normalnu vrijednost troponina u PE su imala 1367 pacijenata, od kojih je broj umrlih iznosio 51 (3,7%; 95% CI, 2,7 – 4,7). Povišene vrijednosti troponina u PE su bile signifikantno povezane sa brzim mortalitetom u bolnici  (OR 5,24; 95% CI, 3,28 – 8,38) i sa neželjenim kliničkim događajima (OR, 7,03; 95% CI, 2,42 – 20,43). Nisu analizirani podaci za pacijente sa plućnom embolijom u metaboličkom sindromu.  

Povišeni nivoi troponina takođe ukazuju na mogućnost neželjenog ishoda po te bolesnike, naročito u prisustvu ehokardiografski dokazane disfunkcije desne komore. Prisustvo nižih vrijednosti troponina visoke senzitivnosti (hsTnT<14 pg/mL) predstavlja značajan prognostički marker isključenja rane smrtnosti kod bolesnika sa PE. Povišene serumske vrijednosti troponina odražavaju nekrozu kardiomiocita (Lankeit i sar., 2011).

Vrijednosti troponina dobro koreliraju s stupnjem disfunkcije DV, a odraz su ishemije popuštajućeg srca. Za razliku od lijevog srca, gdje se koronarna opskrba događa tokom dijastole, perfuzija desnog srca ravnomjerno je raspoređena tokom sistole i dijastole. Akutnim tlačnim opterećenjem desnog ventrikula dolazi do ispada sistoličke komponente perfuzije, relativne ishemije miocita, njihove nekroze, te oslobađanja troponina. Serumske vrijednosti troponina nisu pouzdane u samoj dijagnostici plućne embolije zbog niske osjetljivosti i specifičnosti, ali mogu biti povezane s ranim nepovoljnim ishodom bolesti. Douketis (2002) je proveo istraživanje na 458 bolesnika sa submasivnom plućnom embolijom kojim su pokazali da 13,5% ima vrijednosti cTnI >0,5 ng/ml mjerene unutar 24 sata od prijema bolesnika. Povišene vrijednosti troponina bile su udružene sa 3,5 većim rizikom ukupnog mortaliteta tokom praćenja u trajanju 3 mjeseca.

Metaanaliza 20 studija koju su proveli Becattini i saradnici (2007) pokazala je da je povišena vrijednost troponina u bolesnika s plućnom embolijom povezana s povišenim rizikom rane smrtnosti (OR 5,24, 95% CI 3,28- 8,38), što se odnosi i na hemodinamski nestabilne, ali i na hemodinamski stabilne bolesnike. Pri tome treba imati na umu da je porast serumskih razina troponina najčešće umjeren (u slučaju troponina T >0,01 ng/ml) i da je njegovo zadržavanje u plazmi kraće (do oko 3 dana), nego kod bolesnika s akutnim koronarnim sindromima (Douketis, 2002).

Može se zaključiti da, s obzirom na nisku specifičnost i osjetljivost, povišene serumske vrijednosti troponina nisu dijagnostičke za plućnu emboliju, ali bi mogle imati značajnu vrijednost u ocjeni rizika rane smrtnosti i razvoja komplikacija kod plućne embolije u metaboličkom sindromu. Kao i u slučaju ehokardiografije, prognostička vrijednost markera miokardne nekroze za sada je ograničena zbog još uvijek neprihvaćenih univerzalnih kriterija s obzirom da dostupni literaturni podaci ne ukazuju na specifičnu „cutoff“ vrijednost troponina koja bi mogla imati prognostičke i terapijske implikacije (Becatinni, 2007).

Akutno popuštanje desnog srca značajno pogoršava klinički ishod bolesnika s akutnom plućnom embolijom, posebno u ranoj intrahospitalnoj fazi, a čemu u prilog govore mnogobrojni dokazi u literaturi (Giannitsis i sar., 2000;  Vieillard i sar., 2013). Stoga je od iznimne važnosti već u ranoj fazi bolesti prepoznati znakove popuštanja desnog srca, gdje su ehokardiografija i određivanje serumskih vrijednosti srčanih biljega višestruko dokazane metode. Iako se navedene metode široko istražuju i publiciraju u literaturi, rezultati recentnih studija i metaanaliza i dalje ostaju kontradiktorni.

Zbog toga je precizna procjena disfunkcije desne komore od iznimne važnosti u procjeni težine plućne embolije i predviđanja potencijalnog neželjenog ishoda. U praksi se ona dokazuje ili mjerenjem biohemijskih markera ili ehokardiografijom. Od laboratorijskih pokazatelja koriste se markeri koji ukazuju na opterećenje desnog ventrikula, BNP i NT-proBNP, te markeri koji ukazuju na akutnu nekrozu miokarda, srčani troponin-T i srčani troponin-I. Moždani natriuretski peptid (BNP) i njegova inačica N-terminalni pro-BNP (NT-proBNP) reflektuju kompromitiranost hemodinamike i opterećenja desnog ventrikula uzrokovanih plućnom embolijom (Agnelli i sar., 2003).

Srčani troponin T (cTnT) i srčani troponin I (cTnI) vrijedni su i osjetljivi markeri nekroze miokarda. U metaanalizi Becattini i sar. (2007) dokazan je porast srčanih troponina u 50% bolesnika s akutnom plućnom embolijom. Povišeni troponini pokazali su se kao dobri prediktori mogućeg lošeg ishoda u akutnoj  plućnoj emboliji (Agnelli i sar., 2003). 

Autor: Dr Jasmina B, MD, PhD, specijalista interne medicine 

Giannitsis E, Müller-Bardorff M, Kurowski V, Weidtmann B, Wiegand U, Kampmann M, et al.
Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation. 2000;102(2):211–217.

Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB.
Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. Circulation. 2000;102(3):310–314.

Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G.
Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2007;116(4):427–433.

Douketis JD.
Prognostic value of cardiac troponins in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2002;136(7):552–558.

Agnelli G, Becattini C.
Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003;348(15):1425–1435.

Lankeit M, Dellas C, Hasenfuß G, Konstantinides S.
Prognostic value of high-sensitivity troponin T in pulmonary embolism. Circulation. 2011;124(24):2716–2724.

Vieillard-Baron A, et al.
Right ventricular failure in pulmonary embolism. Intensive Care Med. 2013;39(10):1830–1839.

Kilinc G, et al.
The role of cardiac biomarkers in pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2012;33(3):276–282.

Pokharel Y, et al.
High-sensitivity troponin and metabolic syndrome: insights into cardiovascular risk. Am J Cardiol. 2017;119(9):1402–1408.