Plućna embolija i bilateralni pneumotoraks u COVID-19 infekciji. Da li postoji veza? – Prikaz slučaja

on

 Plućna embolija i bilateralni pneumotoraks u COVID-19 infekciji. Da li postoji veza? – Prikaz slučaja

SAŽETAK

 Tromboembolijski incidenti, plućna embolija i poremećaji koagulacije su opisani kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom (eng. Coronavirus disease 2019), posebno u uslovima povišenih inflamatornih markera. Spontani pneumotoraks je rijetka, ali životno ugrožavajuća komplikacija ozljede pluća kod teških formi COVID-19, koja se javlja kod otprilike 1% hospitaliziranih pacijenata sa COVID-19 infekcijom i najčešće je povezan sa barotraumom zbog mehaničke ventilacije. U radu je prikazan slučaj bolesnice sa COVID-19 infekcijom, niskorizičnom plućnom embolijom, kod koje se razvija iznenadni i neočekivani obostrani pneumotoraks, koji u potpunosti mijenja ishod bolesti. Uzročno-posljedična veza COVID-19 infekcije, plućne embolije i pneumotoraksa nije u potpunosti jasna. U našem prikazu slučaja ostalo je otvoreno nekoliko važnih pitanja: „Da li je plućna embolija, povezana sa bilateralnim pneumotoraksom, da li su veliki protoci kiseonika kod korištenja HFNC oksigenoterapije (eng. high flow nasal cannula oxygen therapy) i neinvazivne ventilacije (NIV) povezani sa pneumotoraksom i da li je COVID-19 kao zasebna bolest  mogao biti uzrok obostranog pneumotoraksa?“ Isto tako se postavlja pitanje da li smo uradili nešto pogrešno u toku liječenja. Slučaj koji smo opisali ukazuje na činjenicu da je COVID-19 pandemija bila prepuna iznenađenja, da smo svakom bolesniku morali pritupiti individualno, uz veliki oprez kod davanja informacija o prognozi bolesti.

Ključne riječi: covid-19, plućna embolija, bilateralni pneumotoraks, kliničke komplikacije covid -19




Uvod

Tromboembolijski incidenti, plućna embolija i poremećaji koagulacije su opisani kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom (eng. Coronavirus disease 2019), posebno u uslovima povišenih inflamatornih markera (1). Spontani pneumotoraks je rijetka, ali životno ugrožavajuća komplikacija ozljede pluća kod teških formi COVID-19, koja se javlja kod otprilike 1% hospitaliziranih pacijenata sa COVID-19 infekcijom i najčešće je povezan sa barotraumom zbog mehaničke ventilacije (2). Hameed i sar. (3) su prikazali tri slučaja primarnog spontanog pneumotoraksa kod COVID-19 pneumonije, pri čemu nijedan od tri bolesnika nije zahtijevao intubaciju i mehaničku venilaciju i nije imao preegzistentnu bolest pluća. Khurram i sar. (4) su prikazali slučaj spontanog tenzionog pneumotoraksa i akutne plućne embolije kod pacijenta sa COVID-19 infekcijom. U literaturi su prijavljena dva važna stanja koja kompromituju respiratornu funkciju povezana sa COVID-19 infekcijom. Prva je plućna embolija koja se pojavljuje u većoj prevalenci kod bolesnika sa COVID-19 infekcijom. (4). Drugi je pneumotoraks, koji je prijavljen u seriji slučajeva od strane Hamed i sar. (3). Pneumotoraks je opisan kao komplikacija COVID-19 infekcije i potreban je veliki oprez kliničara tokom procjene ugroženosti bolesnika, jer oba entiteta imaju dispneju kao zajednički simptom, što može otežati pravovremeno postavljanje dijagnoze (5,6). Uzročno-posljedična veza COVID-19 infekcije, plućne embolije i pneumotoraksa nije u potpunosti jasna. Postoje rasprave o nekoliko mogućih uzročnih mehanizama i riziko-faktora za pneumotoraks kod bolesnika sa COVID-19 infekcijom. Pneumotoraks se može razviti kao komplikacija COVID-19 pneumonije kroz nekoliko mehanizama. Ti mehanizmi uključuju parenhimsku ozljedu, inflamaciju, ishemiju, infarkciju, kašalj i rupturu pneumatocela, ali se uzročna povezanost ne može utvrditi na osnovu dosadašnjih istraživanja koja obuhvataju serije od nekoliko slučajeva (3). Pneumonija i pneumotoraks u COVID-19 infekciji dijele nespecifične i zajedničke simptome kao što je dispneja, tako da svako akutno pogoršanje stanja, tahikardija i desaturacija krvi kiseonikom mogu ukazivati na novonastali pneumotoraks. Kliničari moraju imati u vidu pneumotoraks kao potencijalnu radiološku i patofiziološku prezentaciju COVID-19 infekcije (3). U našem radu je prikazan slučaj bolesnice sa COVID-19 infekcijom, niskorizičnom plućnom embolijom, kod koje se razvija iznenadni i neočekivani obostrani pneumotoraks, koji u potpunosti mijenja ishod bolesti. Slučaj koji smo prikazali ukazuje na značaj razmatranja koegzistentne alternativne dijagnoze kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom.

 

Prikaz slučaja

 

Istorija bolesti i prezentacija

 

Pacijentica ženskog spola, dobi 57 godina sa istorijom arterijske hipertenzije, metaboličkog sindrom i gojaznosti, domaćica, nepušač, primljena u Jedinicu Intenzivne njege zbog respiratorne insuficijencije. PCR (eng.  polymerase chain reaction) test na COVID-19 je bio pozitivan.

 

Pri prijemu pacijentica dispnoična, tahipnoična, blijeda, saturacija kiseonikom (SpO2) je iznosila 85%. Uradi se arterijski acidobazni status (ABS): pH 7,44 pCO2 42,7 mm Hg, pO2 24,7 mm Hg, sO2 70%, kalij 4,3 mmol/L, natrij 147 mmol/L, glukoza 12 mmol/L. U laboratorijskim nalazima: C-reaktivni protein 181 mg/L, troponin 39,60 ng/mL,  prokalcitonin 0,1 ng/mL, D-dimer 2,5 mg/L. Neposredno nakon prijema postavi se na HFNC oksigenoterapiju (eng. high flow nasal cannula oxygen therapy), protoka  50 L/min, FiO2 (eng. fraction of inspired oxygen) 75%, hemodinamski stabilna,  SpO2 96%, krvni pritisak  160/90 mm Hg, centralni puls 100 otkucaja u minuti, tjelesne temperature 38 stepeni Celzijusa, uredne diureze.

 

Rezultati pretraga

 


 









Slika 1. Radiografija grudnog koša drugi dan boravka u Jedinici intenzivne njege

 

Radiografija grudnog koša (RTG) urađen pri prijemu u Jedinicu intenzivne njege pokazuje obostrane masivne infiltrate pluća po tipu COVID-19 infekcije.

 

Intervencije i tretman

Drugi dan boravka u Odjelu intenzivne njege interleukin 6 (IL-6) je iznosio 103,43 pg/mL. Administriran konvencionalni protokol sa kortikosteroidima, uz neinvazivnu ventilaciju (NIV) i Tocilizumab 800 mg + 200 ml 0,9% sol. NaCl, tokom jednog sata intravenski.  

 U toku naredna dva dana pacijentica na NIV, svjesna, komunikativna, hemodinamski stabilna, sa sO2 96%, uredne diureze. Petog dana hospitalizacije pacijentica klinički mnogo boljeg stanja, diše spontano na niskom protoku kiseonika, održava saturaciju izmedju 94-95 %. Pacijentica je premještena iz Odjela intenzivne njege u Odjel za pacijente sa COVID-19 infekcijom u sklopu Klinike za plućne bolesti.

 




Slika 2. Radiografija grudnog kosa nakon premještaja iz Odjela intenzivne njege

 

Na kontrolnim RTG snimcima neposredno nakon premještaja iz Odjela intenzivne njege u konvencionalni Odjel za COVID-19 bolesnike, registruje se zadovoljavajuća regresivna radiološka dinamika plućnih infiltrata. Šesti dan hospitalizacije kontrolni D-dimer je 5.5 mg/L, C-reaktivni protein 1 mg/L. Zbog povišenog D-dimera uradi se CT (eng. computerized tomography) angiografija plućnih arterija koja opiše trombotske mase u dva subsegmentalna ogranka desne plućne arterije.

 

 



 

Slika 3. CT angiografija plućnih arterija na kojoj je opisana subsegmentna desnostrana plućna embolija

 

U terapiju uključen rivaroksaban. Pacijentica u toku narednih nekoliko dana dobrog opšteg stanja, spontano diše bez oksigenoterapije, te se planira otpust na kućno liječenje.  Neposredno pred otpust iz bolnice javlja se iznenadna teška dispneja i bol u grudnom kosu. Uradi se hitni RTG grudnog koša koji pokaze obostrani pneumotoraks.




Slika 4. Kontrolna radiografija grudnog koša neposredno nakon pojave akutne dispneje i bola u grudnom kosu.

 

Uprkos hitno preduzetim mjerama od strane torakohirurga pacijentica je preminula. Neposredni uzrok smrti je bio iznenadni novonastali bilateralni pneumotoraks. Obostrani kolaps pluća u slučaju naše bolesnice je bio u potpunosti je neočekivan, jer je pacijentica prethodni dan trebala biti opuštena iz bolnice sa gotovo urednim RTG snimkom pluća, dobrog opšteg stanja i urednih respiratornih parametara.

 

Rasprava

 

U našem prikazu slučaja ostalo je otvoreno nekoliko važnih pitanja: „Da li je plućna embolija, povezana sa bilateralnim pneumotoraksom, da li su veliki protoci kiseonika kod korištenja HFNC oksigenoterapije i neinvazivne ventilacije povezani sa pneumotoraksom i da li je COVID-19 kao zasebna bolest  mogao biti uzrok obostranog pneumotoraksa?“ Isto tako se postavlja pitanje da li smo uradili nešto pogrešno u toku liječenja.

Interesantna pojava kod naše bolesnice su veće cistične parenhimske promjene na CT-u, što je takođe opisano u slučaju Love i sar. (7). Slične cistične promjene su identifikovane kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom i uglavnom su bile prisutne kod teških formi infekcije (3). Nejasno je da li su ove tipične promjene posredovane direktno virusnom infekcijom ili su bile sekundarni faktor kod mehaničke i neinvazivne ventilacije. Pneumatocele ili ciste kod pacijenata sa COVID-19 infekcijom opisane su u literaturi, čak i kod pacijenata kojima nije bila potrebna mehanička ventilacija. To znači da barotrauma povezana sa mehaničkom ventilacijom sama po sebi ne može objasniti nastanak pneumoatcela (8). Naša pacijentica nije imala prethodne snimke koji bi nam pokazali preegzistentnu plućnu bolest. Drugi mogući uzročni faktor pneumotoraksa kod COVID-19 infekcije može biti uporni kašalj koji povećava intratorakalni pritisak u prisustvu osnovnih pleuralnih abnormalnosti ili alveolarnih oštećenja zbog upale uzrokovane COVID-19 pneumonijom ili ishemijskog oštećenja parenhima pluća (9). Infarkt povezan s plućnom embolijom također može rezultirati parenhimskom kavitacijom s kasnijom rupturom pleure koja dovodi do pneumotoraksa (3).

 

Zaključak

 

Slučaj koji smo opisali ukazuje na činjenicu da je COVID-19 pandemija bila prepuna iznenađenja, da smo svakom bolesniku morali pristupiti individualno, uz veliki oprez kod davanja informacija o prognozi bolesti. Osim pojave plućne embolije kod pacijenta sa COVID-19 infekcijom u slučaju naglog pogoršanja stanja sa dispnejom i hipoksijom, veoma je važno razmotriti mogućnost koegzistentnog pneumotoraksa. Identifikacija sekundarnih patologija kod COVID-19 infekcije je od vitalnog značaja, jer je se radi o stanjima sa različitim metodama liječenja i po život opasnim posljedicama, ukoliko se izubi dragocjeno vrijeme ili postavi pogrešna dijagnoza. Situaciju dodatno komplikuje otežana auskutacija pluća kod pacijenata sa COVID -19 infekcijom, a olakšava ultrazvuk pluća, koji bi trebao biti imperativ za pacijente sa naglim pogoršanjem respiratorne funkcije i dispnejom. Povezanost pneumotoraksa, plućne embolije i COVID-19 infekcije zahtijeva dodatna istraživanja.

 

Literatura

1. Martin AI, Rao G. COVID-19: A Potential Risk Factor for Acute Pulmonary Embolism. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2020 Apr-Jun;16(2):155-157. doi: 10.14797/mdcj-16-2-155. PMID: 32670476; PMCID: PMC7350811.

 

2. Zantah M, Dominguez Castillo E, Townsend R, Dikengil F, Criner GJ. Pneumothorax in COVID-19 disease- incidence and clinical characteristics. Respir Res. 2020;21:236. doi: 10.1186/s12931-020-01504-y.

 

3. Hameed M, Jamal W, Yousaf M, Thomas M, Ul Haq I, Ahmed S, Ahmad M, Khatib M, Pneumothorax In Covid-19 Pneumonia: A case series, Respiratory Medicine Case Reports, Volume 31, 2020, 101265, ISSN 2213-0071 https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2020.101265.

 

4. Khurram R, Johnson FTF, Naran R, et al. Spontaneous tension pneumothorax and acute pulmonary emboli in a patient with COVID-19 infection BMJ Case Reports CP 2020;13:e237475.

 

5. Poissy J, Goutay J, Caplan M, Parmentier E, Duburcq T, Lassalle F, Jeanpierre E, Rauch A, Labreuche J, Susen S, 2020. Lille ICU haemostasis COVID-19 group. Pulmonary embolism in COVID-19 patients: awareness of an increased prevalence. Circulation. 120.047430

 

6. Mohamed MFH, et al. 2020. Frequency of abnormalities detected by point-of-care lung ultrasound in symptomatic COVID-19 patients: systematic review and meta-analysis. Am J Trop Med Hyg 103: 815–821.

 

7. Love J, Chenyek R, Osta A. Spontaneous Pneumothorax as a Late Complication of Mild COVID-19 Infection: A Case Report. Cureus. 2022 Mar 18;14(3):e23294. doi: 10.7759/cureus

 

8. Zhou C, Gao C, Xie Y, Xu M. COVID-19 with spontaneous pneumomediastinum. Lancet Infect Dis. 2020 Apr;20(4):510. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30156-0. Epub 2020 Mar 9. PMID: 32164830; PMCID: PMC7128610.

 

9. Joynt G.M., Antonio G.E., Lam P., Wong K.T., Li T., Gomersall C.D., Ahuja A.T. Late-stage adult respiratory distress syndrome caused by severe acute respiratory syndrome: abnormal findings at thin-section CT. Radiology. 2004;230(2):339–346. doi: 10.1148/radiol.2303030894.


Autor: Dr. Jasmina B, MD, PhD, specijalista interne medicine

Researchgate profil

Comments

Post a Comment

Zanimljive teme

Image

Klinički kutak: Pristup pacijetu sa hemoptizama

 Hemoptiza (iskašljavanje krvi iz donjih disajnih puteva) predstavlja potencijalno životno ugrožavajuće stanje koje zahtijeva brz, sistematičan i multidisciplinaran pristup. Raspon uzroka varira od benignih i samoograničavajućih stanja do ozbiljnih bolesti poput maligniteta ili masivnih plućnih krvarenja. Klinički pristup pacijentu sa hemoptizom mora obuhvatiti inicijalnu procjenu vitalnih funkcija, identifikaciju izvora krvarenja, procjenu težine i hitnosti, te etiološku dijagnostiku i terapijsko zbrinjavanje. Definicija i klasifikacija hemoptize Hemoptiza se definiše kao iskašljavanje krvi porijeklom iz traheobronhalnog stabla ili plućnog parenhima. Važno je razlikovati hemoptizu od pseudohemoptize (krv iz gornjih disajnih puteva) i hematemeze (krv iz gastrointestinalnog trakta). Prema količini iskašljane krvi, hemoptiza se klasifikuje na: Blagu hemoptizu (<30 ml/dan) Umjerenu hemoptizu (30–200 ml/dan) Masivnu hemoptizu (>200–600 ml/dan ili bilo koja količina koja ugroža...
Image

Lako je biti profesor na tudji račun

 Postoji posebna vrsta akademske „genijalnosti“ koja ne počiva na idejama, radu ni naučnoj radoznalosti, već na logistici. Ta logistika se sastoji od mladih ljekara, specijalizanata, asistenata, članova porodice i kordona sluga. Takvi profesori ne grade karijeru na znanju. Oni je grade na tuđem vremenu. Naravno, ne govorim o pravim profesorima, onima koji su istinski mentori, koji znaju stati iza svojih saradnika, koji potpisuju rad tek kada su ga zaista stvarali zajedno. To je danas rijetkost. Ovdje je riječ o onoj drugoj kategoriji, tzv. akademskim sultanima. Naučni rad je postao porodična manufaktura. U toj strukturi sve funkcioniše savršeno hijerarhijski. Mladi ljekar skuplja podatke, piše rad, prevodi, sređuje reference, odgovara recenzentima. Profesor daje naslov. I naravno svoje ime na prvom mjestu. U idealnom scenariju, član porodice „slučajno“ postaje koautor. Supruga statističar bez statistike, sin saradnik bez prisustva, rođak uključen u projekat koji nikad nije vidio. P...
Image

Dežurstvo u tri ujutro: Osmijeh koji krije hiljadu neizgovorenih riječi

Umor poslije dežurstva ne treba skrivati. Nije to običan umor koji se riješi jednom kafom, jednim slobodnim danom ili dužim spavanjem tokom vikenda. To je umor koji se godinama taloži poput slojeva sedimentnih stijena. Nekada se pitam koliko dugo ćemo biti stijene? Svako dežurstvo ostavi po jedan nevidljivi trag. Negdje novu boru oko očiju. Negdje pokoji sijedi pramen. Negdje početak aterosklerotskog plaka koji će se jednog dana pojaviti na ultrazvuku kao neželjeni suvenir profesionalnog života. Pitam se da li smo ispravno odabrali? Najviše tragova ipak ostane na duši. Tamo se ne pišu bilješke. Tamo se pišu romani. Uglavnom drame. Često tragedije. I vrlo rijetko poneka komedija.  Ljudi često vide zdravstvenog radnika kada ulazi na posao. Vide ga kroz hrpu para, kroz plave koverte. Vide ga u urednoj uniformi, sa osmijehom i prividnom energijom. Ne vide ga kada izlazi nakon dvadeset četiri sata rada. Kao zombi. Ne vide kako sjedi u automobilu nekoliko minuta prije nego što krene kući...