Klinički kutak: Pristup pacijetu sa hemoptizama

 Hemoptiza (iskašljavanje krvi iz donjih disajnih puteva) predstavlja potencijalno životno ugrožavajuće stanje koje zahtijeva brz, sistematičan i multidisciplinaran pristup. Raspon uzroka varira od benignih i samoograničavajućih stanja do ozbiljnih bolesti poput maligniteta ili masivnih plućnih krvarenja. Klinički pristup pacijentu sa hemoptizom mora obuhvatiti inicijalnu procjenu vitalnih funkcija, identifikaciju izvora krvarenja, procjenu težine i hitnosti, te etiološku dijagnostiku i terapijsko zbrinjavanje.

Definicija i klasifikacija hemoptize

Hemoptiza se definiše kao iskašljavanje krvi porijeklom iz traheobronhalnog stabla ili plućnog parenhima. Važno je razlikovati hemoptizu od pseudohemoptize (krv iz gornjih disajnih puteva) i hematemeze (krv iz gastrointestinalnog trakta). Prema količini iskašljane krvi, hemoptiza se klasifikuje na:

• Blagu hemoptizu (<30 ml/dan)

• Umjerenu hemoptizu (30–200 ml/dan)

• Masivnu hemoptizu (>200–600 ml/dan ili bilo koja količina koja ugrožava disanje i hemodinamiku)

Masivna hemoptiza predstavlja hitno stanje sa visokom stopom mortaliteta, prvenstveno zbog asfiksije, a ne gubitka krvi.

Etiologija

Etiološki uzroci hemoptize mogu se podijeliti u nekoliko kategorija:

1. Infektivne bolesti
   Najčešći uzrok hemoptize globalno je infekcija. Tu spadaju:

   • Tuberkuloza

   • Pneumonija

   • Bronhiektazije

   • Apsces pluća

2. Neoplastični uzroci

   • Primarni karcinom pluća

   • Metastatski tumori

3. Vaskularni uzroci

   • Plućna embolija

   • Arteriovenske malformacije

4. Inflamatorne i autoimune bolesti

   • Granulomatoza sa poliangiitisom

   • Goodpastureov sindrom

5. Kardiovaskularni uzroci

   • Mitralna stenoza

   • Plućna hipertenzija

6. Iatrogeni i drugi uzroci

   • Antikoagulantna terapija

   • Trauma

   • Strano tijelo

U razvijenim zemljama, najčešći uzroci su bronhitis i karcinom pluća, dok u zemljama sa većom prevalencijom tuberkuloze infekcije dominiraju.

Inicijalna procjena i stabilizacija

Prvi korak u zbrinjavanju pacijenta sa hemoptizom je procjena ABC (airway, breathing, circulation):

• Airway (disajni put): Procijeniti prohodnost disajnih puteva. Kod masivne hemoptize može biti potrebna hitna intubacija.

• Breathing (disanje): Procijeniti saturaciju kisika i respiratorni status. Primijeniti oksigenoterapiju.

• Circulation (cirkulacija): Procijeniti krvni pritisak, puls i znakove šoka.

Kod masivne hemoptize pacijenta treba postaviti u položaj na stranu zahvaćenog pluća kako bi se spriječila aspiracija krvi u zdravo plućno krilo.

Anamneza i fizikalni pregled

Detaljna anamneza je ključna za usmjeravanje dijagnostike. Potrebno je obratiti pažnju na:

• Trajanje i količinu krvarenja

• Prateće simptome (kašalj, groznica, gubitak težine)

• Pušački status

• Profesionalnu izloženost

• Putovanja i epidemiološke faktore

• Terapiju (posebno antikoagulanse)

Fizikalni pregled uključuje auskultaciju pluća, procjenu znakova infekcije, srčanih bolesti i sistemskih bolesti.

Dijagnostički pristup

Dijagnostika hemoptize ima za cilj identifikaciju izvora krvarenja i uzroka.

Laboratorijske analize

• Kompletna krvna slika

• Koagulacioni status

• CRP i sedimentacija

• Analiza sputuma (mikrobiologija, citologija)

Radiološke metode

• RTG grudnog koša: Prva linija dijagnostike

• CT toraksa (CT angiografija): Zlatni standard za lokalizaciju izvora krvarenja i identifikaciju uzroka

Bronhoskopija

Fleksibilna bronhoskopija omogućava direktnu vizualizaciju disajnih puteva, lokalizaciju krvarenja i eventualno terapijsku intervenciju. Kod masivne hemoptize rigidna bronhoskopija može biti superiorna jer omogućava bolju kontrolu disajnih puteva.

Terapijski pristup

Terapija hemoptize zavisi od uzroka i težine krvarenja.

Konzervativne mjere

• Oksigenoterapija

• Antitusici (u određenim slučajevima)

• Korekcija koagulopatije

• Prekid antikoagulantne terapije (ako je indicirano)

Farmakološka terapija

• Antibiotici kod infekcija

• Antituberkulotici kod tuberkuloze

• Kortikosteroidi kod autoimunih bolesti

• Antifibrinolitički lijekovi (npr. traneksamska kiselina)

Interventne procedure

• Bronhoskopske metode:

  • Lokalna primjena adrenalina

  • Laser terapija

  • Koagulacija

• Embolizacija bronhijalnih arterija (BAE)
  Jedna od najefikasnijih metoda za kontrolu krvarenja, sa visokim stopama uspjeha.

Hirurško liječenje

Indikovano u slučajevima kada druge metode nisu uspjele ili kod lokalizovanih lezija (npr. tumor, destruktivne promjene pluća).

Specifični pristupi prema uzroku

• Tuberkuloza: dugotrajna antituberkulozna terapija

• Karcinom pluća: onkološki tretman (hirurgija, hemoterapija, radioterapija)

• Bronhiektazije: antibiotici, fizioterapija, eventualno hirurgija

• Plućna embolija: antikoagulantna terapija (uz oprez kod aktivnog krvarenja)

Komplikacije

Najozbiljnija komplikacija hemoptize je asfiksija. Ostale komplikacije uključuju:

• Hemodinamski šok

• Respiratorna insuficijencija

• Infekcije

Prognoza

Prognoza zavisi od uzroka i brzine intervencije. Blaga hemoptiza često ima benigni tok, dok masivna hemoptiza nosi visoku smrtnost (do 50% bez adekvatnog liječenja).

Zaključak

Hemoptiza predstavlja klinički izazov koji zahtijeva brz i sistematičan pristup. Ključ uspješnog zbrinjavanja leži u ranoj procjeni težine, stabilizaciji pacijenta i brzoj identifikaciji uzroka. Multidisciplinarni pristup, uključujući pulmologe, radiologe i torakalne hirurge, često je neophodan za optimalan ishod.

---

Reference

1. Ibrahim WH. Massive haemoptysis: the definition should be revised. Eur Respir J. 2008.

2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care: assessment and management of massive haemoptysis. Thorax. 2003.

3. Sakr L, Dutau H. Massive hemoptysis: an update on the role of bronchoscopy. Respiration. 2010.

4. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2005.

5. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med. 2000.

6. McGuinness G et al. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest. 1994.

7. Radchenko C, Alraiyes AH, Shojaee S. A systematic approach to hemoptysis in adults. Respir Med. 2017.

8. Fartoukh M et al. An integrated approach to diagnosis and management of severe hemoptysis. Intensive Care Med. 2007.

9. Chun JY et al. Bronchial artery embolization for hemoptysis. Radiographics. 2010.

10. Panda A et al. Bronchial artery embolization in hemoptysis: a systematic review. Diagn Interv Radiol. 2017.