Posebnu pažnju privlače masivne transfuzije, odnosno situacije u kojima pacijent u kratkom vremenskom periodu primi veliku količinu krvnih pripravaka. Takve okolnosti viđamo kod teških trauma, masivnih gastrointestinalnih krvarenja, komplikovanih operacija, transplantacija jetre i akušerskih krvarenja. Upravo tada dolazi do metaboličkih poremećaja koji mogu dodatno ugroziti život pacijenta ako se ne prepoznaju i ne liječe na vrijeme (1,2).
Jedan od najvažnijih, a ponekad nedovoljno prepoznatih problema tokom masivne transfuzije jeste hipokalcemija.
Zašto dolazi do pada kalcija tokom transfuzije?
Krvni preparati sadrže citrat koji služi kao antikoagulans. Njegova uloga je da spriječi zgrušavanje krvi tokom skladištenja. Međutim, nakon transfuzije citrat ulazi u krvotok primaoca i veže slobodni jonizirani kalcij. Posljedica toga može biti značajno smanjenje koncentracije biološki aktivnog kalcija u organizmu (3).
Kod većine zdravih osoba koje prime jednu jedinicu eritrocita organizam uspijeva brzo metabolizirati citrat, prvenstveno u jetri. Problem nastaje kada se krv daje velikom brzinom ili u velikim količinama. Tada kapacitet organizma za uklanjanje citrata postaje nedovoljan, pa dolazi do progresivnog pada koncentracije joniziranog kalcija.
Rizik je naročito izražen kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre, šokom, hipotermijom ili višestrukim traumama. U tim situacijama metabolizam citrata dodatno usporava, a mogućnost razvoja ozbiljne hipokalcemije značajno raste (2,4).
Zašto je kalcij toliko važan?
Kalcij nije važan samo za zdravlje kostiju. On ima ključnu ulogu u radu srca, provođenju nervnih impulsa, kontrakciji mišića i procesu zgrušavanja krvi.
Kada koncentracija joniziranog kalcija padne, mogu se javiti:
- pad arterijskog pritiska,
- slabija kontraktilnost srca,
- poremećaji srčanog ritma,
- produženo krvarenje,
- mišićni grčevi,
- trnjenje ekstremiteta,
- srčani zastoj u najtežim slučajevima (3,5).
Zbog toga se tokom masivnih transfuzija često primjenjuje kalcij-glukonat ili kalcij-hlorid kao preventivna i terapijska mjera.
Kada se daje kalcij-glukonat?
Savremeni protokoli za masivnu transfuziju preporučuju redovno praćenje joniziranog kalcija i njegovu nadoknadu kada vrijednosti počnu opadati (2,5).
U mnogim centrima kalcij se daje nakon određenog broja transfundovanih jedinica krvi ili prema laboratorijskim nalazima. Cilj nije postići visoke vrijednosti kalcija već održavati normalnu koncentraciju joniziranog kalcija tokom cijelog procesa resuscitacije.
Važno je naglasiti da rutinska primjena kalcija nije potrebna nakon transfuzije jedne ili dvije jedinice eritrocita kod stabilnog pacijenta. Njegova primjena ima najveći značaj tokom masivnih transfuzija, transplantacija jetre, velikih trauma i drugih stanja sa intenzivnim gubitkom krvi.
Osnovni principi davanja krvi u bolničkim uslovima
Bez obzira radi li se o jednoj jedinici eritrocita ili o masivnom transfuzijskom protokolu, postoje pravila koja se moraju poštovati.
Prije transfuzije potrebno je potvrditi identitet pacijenta. Najveći broj katastrofalnih transfuzijskih grešaka nastaje upravo zbog zamjene identiteta pacijenata ili uzoraka krvi (6).
Neophodno je provjeriti:
- ime i prezime pacijenta,
- datum rođenja ili jedinstveni identifikacioni broj,
- krvnu grupu,
- kompatibilnost pripravka,
- broj krvne jedinice,
- rok trajanja.
Provjeru trebaju izvršiti najmanje dvije zdravstvene osobe prema lokalnim protokolima.
Prije početka transfuzije potrebno je izmjeriti vitalne parametre pacijenta. Tokom davanja krvi pacijent mora biti pod nadzorom kako bi se eventualne komplikacije prepoznale na vrijeme.
Prvih petnaest minuta smatra se posebno kritičnim periodom jer se tada najčešće manifestiraju akutne transfuzijske reakcije.
Gdje se najčešće prave greške?
Iako mnogi očekuju da su najveći problemi povezani sa samom krvlju, stvarnost pokazuje da je ljudski faktor najčešći uzrok ozbiljnih komplikacija.
Najveća i najopasnija greška jeste davanje krvi pogrešnom pacijentu. Dovoljna je jedna zamjena identifikacione narukvice ili laboratorijskog uzorka da dođe do akutne hemolitičke reakcije koja može završiti smrtnim ishodom (6).
Druga česta greška je transfuzija bez jasne indikacije. Krv nije bezopasan lijek. Svaka nepotrebna transfuzija povećava rizik od infekcija, imunoloških reakcija, preopterećenja cirkulacije i drugih komplikacija (7).
Greške se javljaju i prilikom neadekvatnog praćenja pacijenta. Ukoliko se prvi simptomi reakcije zanemare, posljedice mogu biti ozbiljne.
Problem predstavlja i prebrzo davanje velikih količina krvi bez praćenja elektrolita, acidobaznog statusa i temperature tijela. Tokom masivnih transfuzija mogu nastati hipotermija, hiperkalemija, hipokalcemija i koagulopatija (2,5).
Najčešće greške kod davanja plazme
Svježe smrznuta plazma nije sredstvo za povećanje volumena krvi. Iako se to nekada radilo, danas se zna da plazmu treba davati samo kada postoji jasna indikacija povezana sa poremećajem koagulacije (8).
Jedna od čestih grešaka jeste davanje plazme pacijentima sa blagim poremećajem INR-a bez krvarenja ili planirane invazivne procedure.
Druga greška je pretpostavka da će jedna ili dvije jedinice plazme značajno korigovati koagulacione poremećaje. U mnogim slučajevima potrebne su adekvatne doze prema tjelesnoj masi pacijenta.
Neopravdana primjena plazme povećava rizik od transfuzijom izazvanog akutnog oštećenja pluća (TRALI), volumenskog opterećenja cirkulacije (TACO) i alergijskih reakcija (8,9).
Kada transfuziju ne treba dati?
Jedan od principa moderne transfuzijske medicine glasi da se ne liječi laboratorijski nalaz nego pacijent.
Blaga anemija bez simptoma često ne zahtijeva transfuziju. Mnoge pacijente moguće je liječiti preparatima željeza ili drugim metodama.
Plazma se ne daje samo zato što je INR minimalno produžen ukoliko nema krvarenja ili potrebe za hitnom procedurom.
Trombociti se ne daju rutinski svim pacijentima sa sniženim brojem trombocita, već prema kliničkoj situaciji i važećim smjernicama.
Nepravilna upotreba krvnih pripravaka povećava troškove liječenja, troši dragocjene zalihe krvi i izlaže pacijenta nepotrebnim rizicima (7,8).
Šta se nikada ne smije raditi?
Postoje postupci koji se smatraju ozbiljnim profesionalnim propustima.
Nikada se ne smije davati krv bez prethodne provjere identiteta pacijenta i krvnog pripravka.
Ne smije se ignorisati pojava temperature, zimice, dispneje, hipotenzije ili bola u leđima tokom transfuzije. Ako postoji sumnja na transfuzijsku reakciju, transfuziju treba odmah prekinuti i započeti dijagnostičku obradu (6).
Krv se ne smije miješati sa lijekovima u istoj liniji osim u situacijama predviđenim protokolima. Za transfuziju se standardno koristi fiziološki rastvor. Dodavanje drugih rastvora može izazvati hemolizu ili druge neželjene reakcije (1).
Ne smije se koristiti krv kojoj je istekao rok trajanja niti jedinice sa oštećenim pakovanjem.
Ne smije se ostavljati krv satima na sobnoj temperaturi prije transfuzije.
Također, ne smije se zaboraviti da masivna transfuzija podrazumijeva kontinuirano praćenje temperature, koagulacije, kalija, kalcija i acidobaznog statusa.
Hipokalcemija je često zanemarena komplikacija
Posljednjih godina sve više studija pokazuje da je hipokalcemija tokom masivne transfuzije povezana sa povećanim mortalitetom kod teško povrijeđenih pacijenata (4,5).
Dok se pažnja često usmjerava na krvni pritisak, hemoglobin ili količinu izgubljene krvi, pad joniziranog kalcija može ostati neprepoznat sve do pojave ozbiljnih kardiovaskularnih komplikacija.
Zbog toga moderne smjernice naglašavaju važnost redovnog mjerenja joniziranog kalcija tokom masivne transfuzije i pravovremene primjene kalcij-glukonata ili kalcij-hlorida kada je to potrebno.
Zaključak
Transfuzija krvi ostaje nezamjenjiva terapijska metoda koja svakodnevno spašava živote. Međutim, njena primjena zahtijeva strogo poštovanje procedura i stalnu procjenu koristi i rizika. Najveće greške ne nastaju zbog kvaliteta krvnih pripravaka nego zbog ljudskog faktora, pogrešne identifikacije pacijenta, neadekvatnog nadzora i transfuzije bez jasne indikacije.
Tokom masivnih transfuzija posebnu pažnju treba posvetiti citratom izazvanoj hipokalcemiji. Pad joniziranog kalcija može dovesti do hipotenzije, poremećaja srčanog ritma, pogoršanja koagulacije i srčanog zastoja. Pravovremena primjena kalcij-glukonata i laboratorijsko praćenje predstavljaju važan dio savremenih protokola masivne transfuzije.
Na kraju, treba imati na umu jednostavno pravilo: prava krv, pravom pacijentu, u pravo vrijeme i uz pravi razlog. Upravo ta četiri principa čine osnovu sigurne transfuzijske medicine.
Literatura
Fung MK, Eder AF, Spitalnik SL, Westhoff CM. Technical Manual. 21st ed. Bethesda: AABB; 2023.
American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 11th ed. Chicago: ACS; 2023.
Reddy S, Weinberg L, Young P. Physiological consequences of citrate toxicity during massive transfusion. Anaesth Intensive Care. 2015;43(2):179-185.
Giancarelli A, Birrer KL, Alban RF, Hobbs BP, Liu-DeRyke X. Hypocalcemia in trauma patients receiving massive transfusion. J Surg Res. 2016;202(1):182-187.
Cannon JW. Hemostatic resuscitation in trauma care. Surg Clin North Am. 2017;97(5):999-1014.
Bolton-Maggs PHB, Poles D. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Annual Report. Manchester: SHOT; 2024.
Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, et al. Clinical practice guidelines from the AABB. Ann Intern Med. 2016;166(3):204-220.
Yazer MH, Triulzi DJ. Fresh frozen plasma: indications and risks. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020;2020(1):527-533.
Vlaar APJ, Juffermans NP. Transfusion-related acute lung injury: a clinical review. Lancet. 2013;382(9896):984-994.
Comments
Post a Comment