Historija i definicije metaboličkog sindroma
Metabolički sindrom (MetS) predstavlja heterogenu udruženost visceralne gojaznosti, inzulinske rezistencije, hiperinzulinemije, intolerancije glukoze, aterogene dislipidemije, arterijske hipertenzije, hiperurikemije i defektne hemostaze, a karakteriše ga kardiovaskularna ugroženost (Hanefeld, 1997). Skup navedenih metaboličkih abnormalnosti povećava rizik za za nastanak tipa 2 šećerne bolesti (T2DM) i kardiovaskularnih bolesti (KVB) (Micić i sar., 2010).
Italijanski ljekar Morgagni je prije otprilike 250 godina primijetio povezanost između visceralne gojaznosti, hipertenzije, ateroskleroze, povećane koncentracije mokraćne kiseline u krvi i epizoda opstruktivne dispneje za vrijeme sna (Maggi i sar., 2006).
Liječnik iz Marseilles-a, Jean Vague je 1947. godine primijetio da gojaznost gornjeg dijela tijela stvara predispoziciju za T2DM, aterosklerozu, giht, kalkulozu žučne kese i skrenuo je pažnju na negativne uticaje androgenog tipa gojaznosti na metabolizam šećera i lipida (Alberti i Zimmet, 2006).
Francuz Camus je 1965. godine opisao „metabolički trisindrom“, koji je uključivao giht, šećernu bolest tip 2 i hiperlipidemiju i otkrio povezanost sa visokim kardiovaskularnim rizikom (Sarafidis i Nilsson, 2006).
Termin „metabolički sindrom“ se prvi put u literaturi spominje 1981. godine. Uveli su ga Hanefeld i Leonhardt, a uključivao je T2DM, hiperinzulinemiju, gojaznost, hipertenziju, hiperlipidemiju, giht i trombofiliju. Ovi autori također su istakli da je podloga za razvoj sindroma genetska sklonost, kao i faktori okoline (Sarafidis i Nillson, 2006).
Gerald M. Reaven je 1988. godine održao predavanje u čast Fredericka Granta Bantinga i objavio naučni članak o etiopatogenezi, kako ga je on nazvao, „sindroma X“. Njegova je hipoteza bila da je inzulinska rezistencija (IR) zajednički etiološki faktor za cijelu grupu metaboličkih poremećaja, koja se sastoji od poremećene tolerancije glukoze, hiperinzulinemije, displipidemije, hipertrigliceridemije uz snižen HDL kolesterol, arterijske hipertenzije i inzulinske rezistencije. U Reavenovoj definiciji još uvijek nije prisutna gojaznost, kao jedan od kriterija za metabolički sindrom. Od tada je sindrom bio opisivan kao sindrom inzulinske rezistencije, plurimetabolički sindrom, Reavenov sindrom i dismetabolički sindrom (Reaven, 1988).
Početkom 1990-ih DeFronzo i Ferrannini, kao i Haffner i saradnici, su u literaturu uveli naziv „sindrom inzulinske rezistencije“, jer su smatrali da je upravo inzulinska rezistencija osnovni pokretač svih ostalih metaboličkih poremećaja koji su sastavni dio sindroma (Sarafidis i Nilsson, 2006).
Definicija i dijagnostički kriteriji za MetS ostaju pitanje mnogobrojnih rasprava (Kahn i sar., 2005), ali ključni konceptualni napredak posljednjih godina je promjena fokusa sa inzulinske rezistencije (Reaven, 1988), na abdominalnu gojaznost kao temeljnu komponentu metaboličkih abnormalnosti (Despres i sar., 2006).
Danas u svijetu postoje tri najznačajnije definicije MetS i shodno njima odgovarajući kriteriji za dijagnozu. To su:
1. Definicija Svjetske zdravstvene organizacije (engl. World Health Organization, WHO) (Anonymous, 1999);
2. Definicija Američke radne skupine koja se bavila edukacijom populacije o holesterolu - Panel za liječenje odraslih III (engl. National Cholesterol Education Program - Third Adult Treatment Panel, NCEP-ATP III) (Anonymous, 2001);
3. Definicija Međunarodnog udruženja za dijabetes (engl. International Diabetes Federation, IDF) (Anonymous 2005, Alberti i sar., 2005).
Sve navedene definicije u sastav MetS-a uključuju gojaznost, poremećaje tolerancije glukoze i metabolizma inzulina, dislipidemiju i povišen arterijski krvni pritisak. Za sve definicije metaboličkog sindroma zajednička je prisutnost šećerne bolesti i/li intolerancije glukoze, uz prisutne najmanje dvije od slijedećih komponenti:
centralnu gojaznost, tj. povećan omjer struk/kukovi (eng. waist to hip ratio - WHR) ili povećan obim struka, apsolutne vrijednosti ovise o definiciji, dok u definiciji IDF postoji razlika i u odnosu na rasnu pripadnost,
dislipidemiju,
arterijsku hipertenziju.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je 1999. godine predložila prvu „zvaničnu“ definiciju metaboličkog sindroma, kako bi se ujednačila naučna istraživanja. To je bila prva međunarodna definicija. Međutim, radna skupina koja je usaglasila definiciju istakla je da je ona samo okvirna i pozvala je naučnike i ljekare na dalju raspravu i poboljšanje predložene definicije. Prema toj definiciji osnovni uslov za postavljanje dijagnoze MetS-a je bila inzulinska rezistencija, koja se mogla odrediti na nekoliko načina: kao prisutnost T2DM, kao poremećena tolerancija glukoze ili IR mjerena kao koncentracija inzulina na tašte iznad gornje kvartile za dio populacije koja nema T2DM. Svjetska zdravstvena organizacija 1999. godine uvodi naziv „metabolički sindrom X“ kao distinkciju prema koronarnom sindromu X. Na taj način je metabolički sindrom etabliran kao klinički entitet (Anonymous, 1999).
Metabolički sindrom prema definiciji WHO obuhvata prisutnost šećerne bolesti ili intolerancije glukoze, uz dva ili više slijedećih kriterija:
1. hipertrigliceridemija /ili niske vrijednosti HDL holesterola,
2. arterijska hipertenzija,
3. androidni tip gojaznosti/visok indeks tjelesne mase (BMI),
4. mikroalbuminurija (Anonymous, 1999).
Specifično za definiciju WHO je da uz ostale postoji i kriterij mikroalbuminurije tj. povećan omjer albumin/kreatinin (Alberti i sar., 2006). Nedostatak definicije WHO je složeno određivanje koncentracije inzulina u krvi pomoću euglikemijske spone (engl. euglycaemic clamp), kao i nemogućnost odredivanja granične vrijednosti koncentracije inzulina na tašte, ako nije poznat raspon vrijednosti za tu populaciju (Alberti i sar, 2006). Zbog ovog ključnog, ali vrlo složenog elementa, definicija se nije mogla koristiti u svakodnevnim kliničkim uslovima, niti u populacijskim istraživanjima metaboličkog sindroma (Zimmet i sar., 2005).
Novu definiciju predložila je 2001. godine NCEP-ATP III (Anonymous, 2001). Ova radna skupina posebno naglašava rizik za obolijevanje od KVB i zbog toga teži što boljoj i uspješnijoj identifikaciji osoba pod povećanim rizikom u kliničkim uslovima rada (Alberti i sar., 2005). Definicija je prilagođena upotrebi u svakodnevnom kliničkom radu i našla je široku primjenu u istraživanjima metaboličkog sindroma. Prema NCEP-ATP III definiciji, osoba ima MetS ukoliko su kod nje prisutna bilo koja tri ili više od slijedećih kriterija:
obim struka >102 cm za muškarce i >88 cm za žene,
hipertrigliceridemija (≥1,695 mmol/l),
snižena koncentracija HDL kolesterola (<1,036 mmol/l kod muškaraca i <1,295 mmol/l kod žena),
arterijski krvni pritisak ≥130/85 mmHg,
koncentracija glukoze na tašte ≥ 6,1 mmol/l (Anonymous, 2001).
Američko društvo za kliničku endokrinologiju (engl. American Association of Clinical Endocrinologists) je 2003. godine predložilo još jednu definiciju MetS-a (Einhorn, 2003), a pri tome su koristili izraz inzulinska rezistencija. Prema ovoj definiciji u sindrom se ubrajaju četiri metabolička poremećaja: hipertrigliceridemija, snižena koncentracija HDL holesterola, povišen arterijski krvni pritisak i povišena koncentracija glukoze na tašte ili nakon testa opterećenja glukozom. Međutim, ova radna skupina nije odredila koliko je od navedenih poremećaja potrebno za dijagnozu sindroma, niti koje su granične vrijednosti za svaki pojedini uslov, zbog čega se definicija ne može koristiti u epidemiološkim istraživanjima, a ima i ograničenu vrijednost upotrebe u kliničkim uslovima (Sarafidis i Nilsson, 2006).
Definicija Međunarodnog udruženja za dijabetes (IDF) objavljena je 2005. godine, kao pokušaj definitivnog usaglašavanja uslova za dijagnozu MetS. Definicija je donesena na radnom sastanku skupine stručnjaka koji su se bavili istraživanjem T2DM, stručnjaka s područja javnog zdravstva, epidemiologije, lipidologije, genetike, kardiologije, te stručnjaka koji su se bavili metabolizmom i prehranom, a bili su prisutni i članovi WHO, kao i članovi radne skupine koja je osmislila NCEP - ATP III definiciju. Cilj radne skupine IDF bio je predložiti definiciju koja će se moći koristiti u kliničkim uslovima rada, kao i za potrebe istraživanja širom svijeta, s konačnim ciljem razumijevanja sindroma i identifikacije osoba s MetS, kako bi se kod njih smanjio dugoročni rizik za obolijevanje od KVB (Alberti i sar., 2006). IDF definicija u dijagnozu MetS uključuje čak razvijene slučajeve T2DM i KVB, iako je dijagnoza MetS istovremeno njihov rizični faktor, te predviđa njihov razvoj (Gale, 2008). IDF definicija je vrlo jednostavna, može se primjeniti na različitim populacijama na globalnoj razini, a uslovi za postavljanje dijagnoze MetS su lako mjerljivi u kliničkom radu. Temeljno mjesto u definiciji zauzima centralni tip gojaznosti. Ovaj uslov je dodatno razrađen na način da je za različite etničke skupine predložena različita granična vrijednost obima struka. Tako je, na primjer, za osobe porijeklom iz Japana predložena veća granična vrijednost za žene u odnosu na muškarce (≥85 cm za muškarce i ≥90 cm za žene), što je suprotno graničnim vrijednostima obima struka kod bijelaca (Anonymous, 2005).
Prema IDF definiciji dijagnoza MetS postavit će se ukoliko osoba ima povećani obim struka (za muškarce ≥94 cm, za žene ≥80 cm), te dva ili više od slijedećih kriterija:
povišena koncentracija glukoze na tašte (≥5,6 mmol/l) ili ranije dijagnosticiran T2DM,
snižena koncentracija HDL holesterola (<1,03 mmol/L za muškarce i <1,29 mmol/l za žene) ili uzimanje lijekova za aterogenu dislipidemiju,
povišena koncentracija triglicerida (≥1,69 mmol/l) ili uzimanje lijekova za povišenu koncentraciju triglicerida,
arterijski krvni pritisak ≥130/85 mmHg ili korištenje lijekova za ranije dijagnosticirana arterijsku hipertenziju (Alberti i sar., 2005; Anonymous, 2005).
Metabolički poremećaji povezani sa MetS-om, čije dodatno istraživanje predlaže IDF definicija su: poremećen raspored masnog tkiva (npr. središnje nakupljanje masnog tkiva i povećan sadržaj masti u jetri, aterogena dislipidemija, disglikemija, inzulinska rezistencija - koncentracija inzulina i proinzulina na tašte, indeks inzulinske rezistencije (engl. homeostasis model assessement-insulin resistence, HOMA-IR), povišena koncentracija slobodnih masnih kiselina na tašte ili nakon oralnog testa opterećenja glukozom, endotelna disfunkcija, mikroalbuminurija, proinflamatorno stanje koje obuhvata sniženu koncentraciju adiponektina u plazmi, povišenu koncentraciju C-reaktivnog proteina (CRP) i upalnih citokina (faktor nekroze tumora-alfa, interleukin-6), protrombotičko stanje koje uključuje faktore fibrinolize, npr. inhibitor aktivatora plazminogena (PAI-1) i faktore koagulacije npr. fibrinogen i poremećaj hormona hipofizno-nadbubrežne hormonske osovine (Alberti i sar., 2005; Anonymous, 2005). Prema sadašnjem konsenzusu iz 2009. godine, osim T2DM ne postoji obligatorna komponenta MetS, već se smatra da je MetS prisutan ako su prisutne tri ili više komponenti (Alberti i sar, 2009).
MetS je pobudio brojne rasprave i kritike i što se tiče definicije i samog koncepta. Posebno je dovedeno u pitanje nosi li MetS, prema trenutnoj definiciji, jedinstvenu patofiziologiju zbog koje bi se mogao nazivati „sindromom“ i upućuje li na dodatni rizik koji je viši od onoga pojedinačnih komponenata. U tako nastaloj atmosferi Američka udruga za dijabetes (engl. American Diabetes Association – ADA) i Evropska udruga za istraživanje dijabetesa (engl. European Association for the Study of Diabetes – EASD) objavile su 2005. godine zajednički dokument u kojem kritički sagledavaju postojanje MetS (Kahn i sar., 2005). Američko društvo za dijabetes (ADA) sve vrijednosti glukoze na tašte iznad 5,5 mmol/l proglašava predijabetesom (Anonymus, 2005).
Osim toga, nameće se potreba za uvođenjem nekih drugih komponenata u definiciju MetS-a, za koje je poznato da također pridonose riziku od KVB, primjerice parametara upale. Tako je predloženo još nekoliko mogućih komponenti tog sindroma koje uključuju vaskularnu upalu, hiperkoagulabilnost, hiperurikemiju i mikroalbuminuriju (Blaton i sar., 2008).
Comments
Post a Comment